第二章　儿科疾病诊治原则

第一节　儿科病史采集和体格检查

准确的病史采集和体格检查是正确诊断疾病的基础。同时，病史记录也是最重要的医疗证据，医疗文书可记录病情发生、发展，以及诊疗过程和转归，是医师诊治疾病的重要依据，同时也是医、教、研及卫生保健等工作的重要信息资料。儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

随着医学的进步及诊疗水平的整体提高，对医师系统运用医学知识、临床基本技能及正确的临床思维提出了更高的要求；熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历，对培养临床综合能力和明确疾病的诊断十分重要。尽管由于临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。

一、病史采集和记录

病史采集要准确。问诊前应有过渡性交谈，让家长感觉到医护人员对孩子的关爱，以取得家长和孩子的信任。问诊的过程中做到认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中，要做到有人文关怀，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，同时要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示性的言语或语气来诱导家长作出符合医师主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问；询问过程中应避免重复提问，提问时要注意符合系统性、目的性和必要性。医师要根据不同患者、不同情况来决定是采取封闭式提问还是开放式提问。病史采集内容如下。

（一）一般内容

正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录日数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、民族；父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址和/或其他联系方式（如电话号码）；同时需确认病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度。

（二）主诉

主要症状/体征+持续时间，应用病史提供者的语言概括。不宜用诊断或检查结果代替，如“发热、咳嗽5日”，而不是“肺炎5日”。当有多项主诉时，应按发生顺序分别列出。

（三）现病史

为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点。

1.起病情况

起病时间、缓急、有无诱因。

2.主要症状

发生、发展情况，依照时间先后，详细记录伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状。

3.诊疗经过

何时何地就诊，接受了何种检查，作出了何种诊断及进行了何种治疗，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4.一般状况

精神、饮食、大小便情况及体重变化。

主要症状的询问要仔细，注意症状的特征。例如，咳嗽的询问应包括持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样回声、有无痰及其性状；咳嗽在一日中何时较重、有无任何伴随症状及诱因、对治疗的反应等。

（四）个人史

个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重。

1.出生史

包括母亲妊娠期的情况、患儿的胎次和产次、出生体重、分娩时孕周、分娩方式、出生时有无窒息或产伤、阿普加评分（Apgar score）情况等。若新生儿和小婴儿疑有精神运动发育迟滞、支气管肺发育不良等情况，更应详细了解围生期有关的情况。

2.喂养史

需询问婴幼儿时是母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以何种乳品为主，以及其配制方法、喂哺次数及量；断奶时间和添加辅食的时间、品种及数量；进食情况等。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。对患有营养性或消化系统疾病的儿童，了解其喂养情况尤为重要。

3.生长发育史

常用的生长发育指标包括：①体重、身长/高及其增长情况；②前囟关闭及乳牙萌出的时间；③发育过程中，何时开始抬头、会笑、独坐、站立和走路；④何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。

（五）既往史及预防接种史

1.既往史

又称过去史，需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。对于年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。

2.预防接种史

对常规接种的疫苗均应逐一询问，确认何时接种过何种疫苗、具体次数、有无不良反应，以及非常规疫苗的接种记录。

（六）家族史

家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者。如有感染性疾病，则应详细了解与患儿接触的情况；若患儿反复喘息，则应重点询问父母有无过敏性鼻炎、支气管哮喘等相关疾病。需确认父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

（七）传染病接触史及疫区生活史

疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等；患儿疑诊寄生虫感染时，应询问有无生食虾、蟹、肉类等。

二、体格检查

为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医师的表现是决定家长和孩子合作程度的主要因素。

（一）体格检查的注意事项

询问病史时就应该和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、用表扬性的语言鼓励患儿或用手轻轻抚摸他，可以使患儿消除紧张心理，并增加患儿的安全感；也可用听诊器或其他玩具适当与患儿玩耍，以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。同时，观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。

为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位，并注意保护年长儿童的隐私。接触儿童前，应注意手卫生，防止交叉感染。若考虑传染性疾病时，应选择合适的隔离措施。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。

儿科体格检查的特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时检查咽喉部，有疼痛的部位应放在最后检查。不同疾病的检查重点不同，检查者应熟悉专科疾病特点。检查时应态度和蔼、动作轻柔，不要过多暴露患儿身体部位，以免着凉。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位；全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。

（二）体格检查内容

1.一般测量

体温、呼吸、脉搏、血压（病情需要或5岁以上者测量）、体重、身长/高，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。各年龄段儿童的脉搏、呼吸见表1-2-1。

2.一般情况

①发育：好、中、差；②营养：好、中、差；③体位：自动、被动、强迫；④病容：急、慢、轻、危重；⑤神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷；⑥步态、表情和面容：安静、淡漠、痛苦、恐慌；⑦检查是否合作。

3.皮肤及皮下组织

①色泽：红润、潮红、发绀、苍白、黄疸、色素沉着；②水肿：部位、性质、程度；③皮下脂肪厚度：检查方法为在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与示指相距3cm与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与示指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度；④其他：皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下结节、溃疡、瘢痕等。

4.浅表淋巴结

浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，以及有无粘连、瘘管、瘢痕。

5.头部及头部器官

①头颅大小、形状、有无颅骨软化（乒乓球感）；②颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合；③前囟大小：以菱形边中点假设连线并记录；④紧张度：平坦、突出、凹陷；⑤头发分布及颜色光泽。面部器官检查如下。

（1）面部：

有无特殊面容。

（2）眼：

①眼球有无突出、震颤；②眼眶有无下陷；③眼裂是否对称；④眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；⑤巩膜有无黄染；⑥角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；⑦眼球活动是否受限；⑧视力如何；⑨瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

（3）耳：

听力、外耳道有无流脓、耳屏及乳突有无压痛。

（4）鼻：

外观有无畸形，鼻腔有无堵塞、排液，有无鼻翼扇动，鼻唇沟是否对称。年长儿童可配合回答时检查鼻窦区有无压痛。

（5）口腔：

气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

（6）唇：

有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。

（7）齿：

牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

（8）舌：

舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短，有无杨梅舌等。

（9）咽：

①有无充血及分泌物，腭扁桃体的大小及有无充血、渗出物、伪膜；②有无声音嘶哑；③咽后壁有无分泌物、滤泡增生等。

6.颈部

①是否对称、有无强直；②对年长儿可观察颈静脉是否怒张、有无颈动脉异常搏动、气管位置有无移位；③甲状腺大小、硬度，是否有压痛、搏动、杂音、震颤、结节感。

7.胸部

①胸廓的形状、对称性、有无压痛；②有无异常搏动和畸形：鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、肋膈沟；③呼吸运动是否对称、是否受限。

（1）肺部

1）视诊：

呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度，有无三凹征。

2）触诊：

触诊胸壁是否对称、有无压痛、有无胸膜摩擦感和皮下捻发感。年长儿童可进行语音震颤检查（增强、减弱）。

3）叩诊：

明确叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。

4）听诊：

①呼吸音的强弱、左右两侧是否对称；②啰音的性质（干性、湿性）及时相；③部位：单侧、双侧、肺尖、肺底、全肺；④程度：大量、中量、少量、偶闻及；⑤有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

（2）心脏及血管

1）视诊：

心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

2）触诊：

心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。

3）叩诊：

3岁以内婴儿一般叩左心界。叩左心界时，应在心尖冲动部位左侧起自左向右进行，如发觉有浊音改变则为左界，同时以左乳线作为标准，记录其在内或在外多少厘米处；叩右心界时，应在肝浊音界上一肋间水平处自右向左进行，有浊音改变即为右界。以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米处来记录。各年龄儿童心界见表1-2-2。

4）听诊：

心音强弱、心率、节律（有心律失常时详细描述其特点）、有无杂音（有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否）、心包摩擦音等。各瓣膜区均要仔细听诊。

（3）血管：

桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、枪击音、毛细血管搏动等。

8.腹部

（1）视诊：

外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）、腹部呼吸运动、胃肠型、蠕动波、血管曲张及血液流向，以及新生儿脐部有无出血、分泌物。

（2）触诊：

①腹软或腹肌痉挛；②压痛、反跳痛；③确认有无包块，如有则应记录包块的部位、大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；④肝脏、脾脏是否肿大，其大小记录同成人；⑤液波震颤。

（3）叩诊：

有无移动性浊音。

（4）听诊：

肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

9.脊柱、四肢

①脊柱畸形：脊柱侧弯、前凸、后凸、僵直、压痛；②四肢畸形：手镯、脚镯征，膝内翻畸形（O形腿）、膝外翻畸形（X形腿），杵状指/趾、多指/趾。确认有无肌肉萎缩、关节畸形；有无红、肿、热、痛、活动障碍。

10.肛门和外生殖器

肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。外生殖器检查：①男孩两侧睾丸是否下降，有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液；②女孩需注意外生殖器是否存在畸形、外阴是否清洁、阴道有无分泌物。

11.神经系统

四肢肌张力有无异常；有无瘫痪、不自主运动；浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）能否引出；布鲁津斯基征、克尼格征、踝阵挛、巴宾斯基征等是否阳性。

（三）体格检查记录方法

体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。

（丘力　陈莉娜）