全科医生临床操作技能训练(第3版)
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第二章 问诊

问诊(inquiry)是病史采集(history taking)的主要手段,指医生对患者或相关人员进行系统询问获得病史资料,经过分析综合作出临床判断的过程和方法。问诊是遵循医学和社会科学发展规律,研究医患沟通的理论和应用技巧的科学,是医生在知识和经验积累的基础上,通过收集病史及其他相关资料,不断推理、验证假设进而形成临床判断的逻辑思维过程。问诊是医生接诊患者的第一步,应贯穿于患者诊疗全程,在病情交代、与患者分享治疗决策、慢性病管理、健康教育等诊疗环节对问诊内容不断地进行补充。问诊采用以语言交流为主的多种手段和技巧,是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊能力不但是一项重要的基本临床技能,更是全科医生医学知识、人文知识、思维能力和道德水平的重要评价标准。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性,也影响诊断和治疗的科学性和有效性。

全科医生在问诊交流过程中应始终以完成四项基本任务为目标:确认和处理现患问题、管理连续性问题、预防性照顾、改善患者就医和遵医行为。与传统问诊相比,全科医生问诊更强调协调患者-家庭-社会关系,更关注患者包括生理、心理在内的整体健康,关注与健康相关的家庭和社会背景因素,强调健康教育和疾病管理能力培训,尽其所能地提供帮助以满足患者需求。