第一章　颅脑

第一节　X线解剖

一、颅盖骨X线解剖

（一）正常表现

颅盖部由顶骨、颞骨鳞部以及额骨的垂直部、部分枕骨（枕内粗隆以上）组成（图1-1-1）。一般枕骨内外粗隆、额骨的眉嵴以及颅缝相交处都显著增厚，而颞骨鳞部及枕骨鳞部颅板明显变薄。

两侧顶骨在中线相遇形成了矢状缝，其前方与额骨相交构成了冠状缝，后侧方与枕骨及颞骨鳞部相交构成了人字缝和鳞状缝。发育期可见额骨尚未融合，存在额缝，一般在2~3年内消失，也有永存者。各颅骨相交处，在发育过程中的多角形未骨化空隙为囟门，随着年龄增长逐渐缩小闭合，后囟在出生后3个月内消失，前囟等在1.5~2岁内消失（图1-1-2）。

另外，发育过程中颅盖与面骨生长对比也随年龄变化，出生后2周岁内生长最快，2~3岁之后颅板上血管沟、脑回压迹才逐渐在X线片中出现，10岁以后成人头颅的大部分特征已具备。

颅骨压迹主要有血管压迹、脑回压迹和蛛网膜压迹。颅骨血管压迹有脑膜中动脉沟、板障静脉沟、静脉窦及导静脉等，其中以脑膜中动脉沟最常见，临床意义亦较重要。脑膜中动脉压迹呈分支线状低密度影，起始处显示最清晰，从中颅窝迂曲上行（图1-1-1）。正常情况下，两侧压迹形态及粗细对称，需注意与颅骨线形骨折相鉴别，后者表现为锐利而清晰的线状影。此外，发生颅骨骨折时，应注意骨折线是否跨过血管压迹影。如跨过，则高度提示存在血管损伤、颅内血肿的可能。

（二）常见变异及易误判结构

颅缝表现为锯齿样的透亮影，同时在附近也可伴随着线状透亮影，不应误判为骨折线。颅缝自生长期至成年人都能看到，其中以儿童时期显示更加清楚。约在30岁以后，这些颅缝开始闭合，闭合的颅缝显示为带状的密度增高影。

囟门随年龄增长而逐渐闭合。在后囟和人字缝之间有时可见多个小骨块，称缝间骨或籽骨（图1-1-3），为解剖变异，多无病理意义，应注意勿将不规则的籽骨误认为陈旧性骨折。

（三）重要数据测量及意义

正常成人人字缝宽度一般在1.5mm以下，儿童不超过2mm。若其宽度超过2mm或两侧宽度相差在1mm以上，则可判定有颅缝分离（图1-1-4）。

（四）精细影像局部解剖

颅骨骨板的结构分为三层，切线位显示清楚（图1-1-5）。外层为外骨板，内层为内骨板，均为骨密质，内外层之间为骨松质，内含红骨髓及板障静脉，称为板障。正常颅盖骨的厚度及密度随年龄和部位的不同而差异较大。儿童的骨板较薄，成年人较厚。

（五）病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-6~图1-1-12）。

二、颅底骨X线解剖

（一）正常表现

颅底部由蝶骨、颞骨的岩部和乳突部以及部分枕骨（枕内隆凸以下）组成。颏顶位上，卵圆孔位于蝶骨大翼的后方，呈卵圆形，大小变异较大，两侧可不对称。其内有三叉神经的下颌支和脑膜副动脉通过。棘孔位于卵圆孔的外后方，较卵圆孔要小，呈卵圆形或圆形。其内有脑膜中动脉通过。破裂孔位于岩骨尖的前内侧，由岩骨尖、蝶骨和枕骨共同围成。寰椎显示于枕骨大孔周围，枢椎齿状突位于枕骨大孔中央（图1-1-13）。

枕骨在额枕位片显示最为清楚。枕骨的基底称为枕骨外部，其两侧有枕骨髁与寰椎的侧块形成关节，称为寰枕关节。两侧颞骨岩部呈“倒八字”形，其外上方透亮影为骨窦，外下方为乳突气房（图1-1-14）。

婴幼儿颅底组成骨大多数为软骨，软骨生长并逐渐发生骨化，骨化过程具有多中心性的特征，出生时额骨已经完全骨化，并延伸至眼眶内侧缘。在蝶骨枕骨间、蝶骨间、蝶骨筛骨间存在软骨结构残留，成为颅底生长中心。随着颅底前后生长发育，使面中部随之向前下生长，下颌支增长，下颌骨向前移位，影响颌面部发育。

蝶鞍位于颅底的中央，前方以鞍结节、后方以鞍背为界。蝶鞍的形态分为卵圆形、扁平形和圆形三种，成人蝶鞍大多为卵圆形（图1-1-15）。

鞍结节为蝶鞍前壁上一骨性隆起，其上方向后延伸的骨性致密影为前床突。需要注意的是，前床突离蝶鞍中线较远，不构成鞍顶，因此鞍内肿瘤并不引起它的改变。后床突为自鞍背两侧向上竖起的骨性致密影。鞍背为斜坡向上的延续，常见的鞍背以较薄者居多，骨皮质清楚、锐利，若鞍背较厚，则骨松质较多，边缘不甚清楚。

茎突属于颞骨的一部分，由上下两个骨化中心骨化而来，起自茎乳孔的前内方，自上向下，从颞骨下方向下、向内和向前突入颈部，茎突自根部向尖端逐渐变细，呈刺状或角状骨突，多数走行较直，少数可有弯曲。由于茎突周围有多组血管神经分布，因此如果茎突过长、过粗或其偏斜角过大可造成其与邻近血管神经相抵触，则引起咽部异物感，以及反射性头部疼痛，临床上称其为茎突综合征。正常成年人的茎突平均长度约为2.5cm，超过3cm为茎突过长（图1-1-16）。茎突内倾角为大约25°。部分患者虽茎突长度在正常范围内，但其方位与形态异常，亦可引起头痛等症状。

（二）重要数据测量及意义

1.硬腭枕大孔后缘连线（Chamberlain线）

侧位片上取硬腭后缘与枕大孔后缘之间连线，观察齿状突尖端的位置（图1-1-17）。正常情况下齿状突尖端在此线之下或附近，如超过5mm以上，应考虑有颅底凹陷。

2.枕大孔前后缘连线（McRae线）

于侧位片取枕骨大孔前后缘之间连线（图1-1-18），正常情况下齿状突尖端应在此线之下，如超过此线则考虑为颅底凹陷。

3.颅底角

在侧位头平片上取鼻额缝、蝶鞍中心和枕大孔前缘三点的连线所构成之角，正常为135°±10°，超过145°即可诊断扁平颅底（图1-1-19）。

4.蝶鞍测量

一般测量其前后径和深径，前后径一般取蝶鞍前后壁的最大距离，深径取前后床突之间连线到鞍底的最大垂直距离（图1-1-20）。正常前后径8~16mm，平均11.5mm，深径7~14mm，平均9.5mm，如蝶鞍扩大，则提示鞍内存在占位性病变。

（三）病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-21~图1-1-24）。

三、脑血管造影解剖

（一）颈内动脉及分支

1.正常表现

颈内动脉（internal carotid artery，ICA）的主干由下往上的走行分成7段，其中颈段C₁为颅外段，C₂~C₇段为颅内段，两者之间以颅底的颈动脉管口为界（图1-1-25）。

ICA重要的分支动脉包括大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉、眼动脉和脉络膜前动脉等（图1-1-26）。血管造影前后位像上可见ICA分叉成为大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）及大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA），三者关系呈“T”字形，大脑前动脉组成“T”字的内侧臂（图1-1-27）。

ACA主要供应额顶叶的内侧面、尾状核、基底节、胼胝以及额叶的底面。在造影片上ACA分5段：①A₁，水平或交通前段，自分出至前交通动脉的一段。侧位上常与大脑中动脉M₁段重叠，在前后位片上显示清楚，为横行至中线的一段。②A₂，垂直或交通后段，自前交通动脉起始至胼胝体膝下方的一段。前后位片上自中线弯向上行。A₂起始部发出眶额动脉。③A₃，膝段，环绕胼胝体膝、突向前方的一段，侧位上呈“C”形，形状和弧度与胼胝体一致。此段发出额极动脉。④A₄，胼周段，在胼胝体沟内由前向后走行，至胼胝体压部稍前方，此段亦称胼周动脉。⑤A₅，终段，胼周动脉在胼胝体压部前上方弯曲向上，移行为楔前动脉，此楔前动脉一段称为终段（图1-1-28）。

MCA是颈内动脉分出大脑前动脉以后的延续段，供应整个大脑半球外侧面广泛区域以及基底节、额叶的下面。在血管造影上MCA分为5段：①M₁，水平段，为颈内动脉的延续，从视交叉外侧的嗅三角和前穿质下方，水平外行至颞极的一段，约3cm。此段发出若干中央支（如豆纹动脉）。侧位上，此段呈凸向前的弧形，有时与大脑前动脉的A₁段重叠。②M₂，环绕段，此段呈“U”形环绕岛叶前端进入外侧裂。侧位上，构成由前下至后上的直线。③M₃，侧裂段，位于大脑侧裂内，紧贴岛叶表面由前下至后上走行，沿途发出数条皮质支，在侧裂内走行一段后浅出，分布于半球背外侧面。④M₄，分叉段，大脑中动脉主干末端于顶、枕、颞叶交界处分叉为角回动脉和颞后动脉的一段。⑤M₅，终段，一般指角回动脉为大脑中动脉的终段（图1-1-29）。

眼动脉是ICA出海绵窦后的第一大分支，通常始于C₄段穿过硬脑膜移行于膝段处。眼动脉有许多分支，大体分为三类：①眼支；②眶支；③眶外支（图1-1-30）。

脉络膜前动脉直接从ICA发出的一支较细动脉，多数在后交通动脉起始处外方1.5~4.5mm范围，主要供血前外的纹状体与后内的丘脑之间的一个弧形区域，范围大致包括以下部分：视束、内囊后肢、大脑脚、脉络丛和颞叶内侧。

后交通动脉（posterior communicating artery，PCoA）起自ICA终段，全程约15mm，是组成大脑动脉环的重要动脉之一。它既将供应脑的两个动脉系（ICA系和椎动脉系）连接成一个有机的整体，也是平衡这两个系之间的动脉压力的重要渠道。

2.正常变异及易混淆结构

颈内动脉系血管变异中，发生率最高者为胚胎型大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA），即增粗的PCoA向后直接延续形成PCA的交通后段（图1-1-31）。当PCA水平段（P₁段）发育低下或缺如时，PCoA可供血给PCA支配的全部区域。应当注意，胚胎型PCA开放导致颈内动脉的负荷增加，易造成血管壁的损伤，动脉瘤更常发生于胚胎型PCA的大脑动脉环上。此外，来源于颈内动脉的栓子也可进入PCA造成枕叶的脑梗死，而PCoA细小或缺如是一种危险因素，在ICA闭锁的病人可导致脑梗死。

PCoA起始处“漏斗”样扩张，为ICA系血管变异的另一较常见类型，呈三角或圆形，宽度不超过2mm（图1-1-32）。需注意不可将此变异误认为动脉瘤。

近侧ACA常见变异为A₁段发育低下或缺如，对侧的ACA通过前交通动脉供血给其A₂段（图1-1-33）。此时诊断要谨慎，不可误认为ACA血栓形成或血管闭塞，特别是在患者合并有高血压、糖尿病等基础疾病的情况下。双半球大脑前动脉为ACA远侧发育异常，即一侧A₂段发育低下，另一侧A₂段发出数支供应对侧。此发育异常在血管造影上很容易与真性奇大脑前动脉混淆，若能发现发育低下的对侧A₂段则可以鉴别。

MCA变异较少见，主要为MCA早分支，即M₁段提前分支，一般为一支大的颞前动脉起自近侧M₁段，易混淆为副MCA或MCA重复异常，须注意鉴别。

3.病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-34~图1-1-46）。

（二）脑静脉系统

1.正常表现

脑静脉系统包括幕上静脉系统和后颅凹静脉。

（1）幕上静脉系统：

由大脑浅静脉组（又称皮质组）、深静脉组（又称脑室组）组成。浅、深两组静脉之间均存在着交通吻合。脑静脉一般不与动脉伴行，浅、深静脉都先汇入静脉窦后流入颈内静脉。

大脑浅静脉起于皮质和皮质下髓质，分为上、中、下三组。正常情况下大脑浅静脉在血管造影片上不易观察，在静脉阻塞扩张时显示清楚。三组静脉以大脑外侧沟为界，大脑上静脉注入上矢状窦。大脑下静脉注入横窦或岩上窦。大脑中静脉的静脉血通过与大脑上、下静脉之间吻合支注入上矢状窦或横窦。

大脑深静脉主要收集大脑半球髓质（包括内囊）、基底神经节、间脑以及脑室脉络丛静脉等，深静脉的主要分支有大脑大静脉系（又称Galen静脉系）和基底静脉系。大脑大静脉是Galen静脉系的主干静脉，位于胼胝体压部后下方，由左右大脑内静脉汇合而成。大脑大静脉较粗短、壁薄且脆弱，围绕胼胝体压部弯向后上呈“U”形，终于小脑幕顶附近，与下矢状窦汇合成直窦。大脑大静脉闭塞时，可引起昏迷、高热、惊厥、去脑强直、瞳孔缩小及视乳头水肿等。常继发于外伤、感染及脱水。基底静脉左右各一支，静脉粗大且行程长而迂曲。由大脑前静脉、大脑中深静脉及引流脑岛和大脑脚的静脉汇合而成。始于侧裂内深部近颞叶的钩部并向后围绕大脑脚，横跨顶盖，汇入大脑大静脉。

静脉窦主要负责收集各自所在区域的静脉血包括浅部及深部大脑静脉、脑膜及颅骨的血液，是颅腔及其内容物的主要引流通道，通过直接流经穹窿及颅底诸孔的导静脉网状结构，与颈外静脉交通，也与脑膜静脉、板障静脉交通。颅内静脉窦的数量与大小常有变异，主要有上矢状窦、下矢状窦、直窦、枕窦、窦汇、横窦、乙状窦及海绵窦等，最后穿出颈静脉孔，续为颈内静脉（图1-1-47）。

（2）后颅凹静脉：

后颅凹静脉根据其部位和引流方向分为三组，上组（Galen组）、前组（岩组）和后组（小脑幕组）。三组中较为重要的静脉依次为小脑中央前静脉、岩静脉和蚓下静脉。

小脑中央前静脉为单一的中线血管，源于蚓舌与中央小叶之间的空隙，向上走行，平行于第四脑室顶，终于下丘之后，引流入大脑大静脉；岩静脉由来自小脑、脑桥及延髓的许多静脉属支在脑桥小脑三角内汇合而成，在三叉神经下向前外走，在内耳道稍上进入岩上窦；蚓下静脉位于中线旁，沿下蚓弯曲后上行，接受小脑半球静脉，引流入直窦或横窦的近侧端。

2.正常变异及易混淆结构

大脑三组静脉无论是数目、位置还是走行上均变异较大。而静脉窦变异更大、更常见，几乎所有静脉窦均可出现发育不良甚至缺如（图1-1-48）。此时需注意勿误认为静脉窦血栓形成。

此外，上矢状窦还可出现主、副两个上矢状窦之变异，副上矢状窦一般位于上矢状窦的侧方。下矢状窦可与上矢状窦吻合。直窦管腔中可出现纤维结缔组织隔，将直窦分为左右两支，分别注入左右横窦。而横窦常表现为两侧不对称，一般右侧较大，左侧细小甚至缺如，静脉引流以右侧为主（图1-1-49），此变异的临床意义在于，当右侧急性阻塞或手术结扎后，极易导致脑静脉性梗死。

窦汇是上矢状窦、直窦和左右横窦的汇合之处，变异最大，各窦结合形式和窦流方向纷繁复杂，而四个窦真正结合在一起者仅占少数。

3.病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-50、图1-1-51）。

（三）椎基底动脉系

1.正常表现

椎动脉（vertebral artery，VA）是椎基底动脉系的主干动脉，左右各一。椎动脉及其分支与基底动脉及其分支共同构成椎基底动脉系，亦称后循环。起始于锁骨下动脉的第一段的后上部，向上穿行于第六颈椎至第一颈椎（寰椎）的横突孔内，出横突孔后向后绕行寰椎侧块并穿越寰枕后膜，经枕大孔入颅，在脑桥延髓交界附近左、右两支椎动脉结合形成基底动脉。VA的全程可分为4段，前三段为颅外部分，第四段为颅内部分（图1-1-52、图1-1-53）。

小脑下后动脉是VA颅内分支中最大的一支，左右各一，在下橄榄体附近起自椎动脉，偶尔也见于发自基底动脉。分为4段形成两个袢：第1段为延髓前段，在延髓池内向后外走行，并从橄榄体下端绕过；第2段为延髓外段，在小脑延髓裂内后行；第3段为延髓后段，到达延髓后缘并在后髓帆之后的上升部分；2、3段形成尾袢；第4段为小脑扁桃体上段，在扁桃体上方行走，并形成第2个袢即颅袢，之后在扁桃体后裂内下行，在颅袢顶端远侧不远处分成扁桃体半球（外侧）支和小脑蚓（内侧）支（图1-1-54）。

基底动脉（basilar artery，BA）由左、右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，为椎基底动脉系中的一条主干动脉。主要分支有小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉（图1-1-55）。

大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）是基底动脉的终末分支，主要供血区域包括小脑中部及上部、蚓部、间脑、中脑、大脑半球内侧面的后1/3区域、枕极以及内囊后部等。PCA分为4段，P₁：交通前段（中脑段）；P₂：环池段；P₃：四叠体段；P₄：距裂段（图1-1-56）。

小脑下前动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）自基底动脉起始段发出，经展神经、面神经和前庭蜗神经的腹侧达小脑下面，供血小脑下部的前份（图1-1-57）。

小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）在近基底动脉的末端处出发，绕大脑脚向后，为小脑上部供血。

2.正常变异及易混淆结构

椎基底动脉系的变异包括起始水平、数目、汇合点变异等。其中，椎动脉变异以两侧椎动脉走行不对称和不等粗较常见，一般左侧椎动脉粗于右侧（图1-1-58）。约6%左侧椎动脉起自主动脉弓（图1-1-59）。小脑下后动脉可不由椎动脉发出，而由基底动脉发出（图1-1-60），尚有一侧椎动脉或基底动脉发出两支小脑后下动脉的变异。

窗型基底动脉表现为基底动脉干上出现小窗，特点是大小不一，位置不恒定。小脑上动脉可不由基底动脉发出，而由大脑后动脉发出。大脑后动脉变异较常见。胚胎发育阶段，大脑后动脉是颈内动脉的一个分支，此情况如果一直保留到出生后，就形成变异。表现为一侧或两侧大脑后动脉不是由基底动脉发出，而是由颈内动脉发出（图1-1-61）。

3.病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-62、图1-1-63）。

（四）颈外动脉系

1.正常表现

颈外动脉（external carotid artery，ECA）是于第四颈椎水平由颈总动脉分出，在走行过程中发出9支分支（图1-1-64、图1-1-65），它们分别是：①向前方发出的3支：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉；②向后方发出的3支：胸锁乳突肌动脉、枕动脉、耳后动脉；③向内侧壁发出的咽升动脉；④另两支分别是终末支颞浅动脉和上颌动脉（又称颌内动脉）。

甲状腺上动脉是ECA的第一分支，起自ECA根部前壁，抵达甲状腺顶端，与对侧甲状腺上动脉及甲状腺下动脉吻合，对喉、甲状腺供血。

舌动脉是ECA的第二分支，主要供应面部皮肤、唾液腺、咬肌以及大部分口腔黏膜。

面动脉是ECA的第三分支，起自舌动脉上方。主要分支有：腭升动脉、颏下动脉、颊及嚼支、上、下唇动脉及鼻外侧动脉，终支形成内眦动脉，内眦动脉与眼动脉分支吻合，与ECA其他分支吻合。

颞浅动脉在下颌骨髁突下与颌内动脉作为ECA的两支终末支发出，属于皮动脉，供血给头皮的前2/3、耳的一部分及腮腺，造影时呈螺旋形，面横动脉自颞浅动脉发出处起源，水平向前，与颌内动脉分支吻合供应面的深部及颊部，弯曲如螺丝状，应与颌内动脉鉴别。

颌内动脉在下颌颈后方的腮腺内发出，分三段：近侧（下颌）段，中部（翼突）段，终末（翼腭）段。近侧段发出脑膜中动脉、脑膜副动脉、下牙槽动脉等分支小动脉；中部段的分支小动脉有颞深前动脉、颞深后动脉、咬肌动脉和颊动脉（图1-1-66）。

脑膜中动脉属于颌内动脉的重要分支，在下颌颈深面发出，向上通过棘孔入颅腔，分前后两支，紧贴于颅骨内面走行，分布于颅骨和硬脑膜。

2.病变展示

通过病例观察病变情况下的解剖变化（图1-1-67）。