第四节　中医肾系理论对西医肾生理的认识

一、中医肾系功能与西医肾生理的一般概念

中医论述之肾，是一个综合性功能脏器，其功能范围广，与西医学的肾脏生理有较大差异。中医肾系功能包括：主管生长发育；主管遗传生殖；主管水液代谢、生髓化血；主管纳气、滋养脏腑等几个方面。具有西医学中泌尿系统、生殖系统、神经系统、内分泌系统、呼吸系统、免疫系统、血液系统等系统的部分功能。

“肾为先天之本，阴阳互根之地，精气之本源”。肾的功能是肾精、肾气、肾阴、肾阳共同化生作用的结果。肾中的精气、阴阳来源于先天，充盛于后天。就是说，一方面禀受于父母来源于先天；另一方面出生后，又依赖于各脏腑从水谷中摄取而来的精微物质充填，以保持着肾中精气阴阳的经常充盛。

西医学肾的生理功能是排泄废物，调节体液及酸碱平衡、分泌激素、维持机体内环境稳定，保证新陈代谢正常进行的脏器。综上，中西医对肾脏生理功能的论述存有较大差异，但经临床不断地摸索分析，两种理论的论述，在部分功能中还是有内在联系的。

二、中医对西医水液代谢的认识

水液是构成人体和维持人体生命活动的重要物质之一，肾脏是人体体液代谢和调节的重要器官。水液的循环代谢、对维持体内水液的相对恒定起到了十分重要的作用。在正常生理状况下，人体必须从外经口摄入一定数量的水液，同时又要排出一定数量的水液，出入的水液基本是平衡的。这种水液的动态平衡，不仅保证了人体各组织器官正常的含水量，而且调节着人体的体温，对各脏器起到润滑作用，保证输送了各种营养物质，排出体内各种代谢废物。

中医学认为：津液泛指体内“水液”成分而言。它是组成人体脏腑组织的重要物质。津液包括各种胃液、关节液、脑脊液等。布于人体全身的津液，由于性状、部位、功能的差异，故又有津和液之分，质地清稀者为津，质地稠厚者为液，但功能上相互依存密不可分，故二者常相提并论，而不单独论述。

津液在人体的出入升降，周流不息，动静相平，主要是肾脏的气化、升清降浊，三焦通调水道的作用完成的。所以，《素问·逆调论》说：“肾者，水脏，主津液”。津液有濡养、滋润人体脏腑组织的作用，《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。《素问·经脉别论》说：“水津四布，五经并行”，外达肌腠皮毛，内注脏腑经络，灌注全身各组织器官，滋润官窍，秘平寒热，协调阴阳，填充气血，使机体健康平衡。可见，中医学与西医学的水液作用理论是一致的。

肾脏的主要生理功能是生成尿液、排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡、调节血压、分泌血管活性物质等。

水液的生成来源-输布利用-排出体外，这是一个极其复杂的生理过程，但起主要作用的有：肾小球的滤过作用、肾小管的转运功能及体内水液中所需各种物质的浓度、内分泌激素等因素的作用而决定的。当体内缺乏津液时，即感饥饿或口渴，人就自动进入适量的饮食物而来补充体液营养。正如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气”，这充分说明水液来源主要是依靠饮食物及脾、胃、大小肠消化吸收的功能来完成。

水液排泄体外，肾具有强大的调节并排出水液的功能，以维持水液渗透压的稳定。肾的这种功能称为稀释浓缩功能，这种功能取决肾小球的滤过率及肾小管重吸收作用。而中医学认为，肾主水液而排出机制是，通过肾的气化作用，肾中阳气的蒸化、膀胱的开合等功能而完成水液废物的排泄。肾中阳气将水液升清降浊，先将清稀之液经三焦水道上升复归于肺，继续输送于全身再被利用，然后再将浊液，即代谢废物及多余水液，经肾气的开合，下注入膀胱为尿，再经膀胱排出体外。这个生理过程叫肾的降浊功能。中医的阐述完全与西医学的肾小球、肾小管滤过及再吸收的稀释功能是相一致的。

中医认为，肾脏主水液的气化作用，对于肺、脾、三焦的功能活动也有主要的促进作用。肾阳为一身阳气之根本，是各脏腑功能活动的强大动力，在肾中阳气的温煦作用下，脾的运化、肺的通调水道、三焦水道的决渎、膀胱的开合等作用，协调一致、并行不悖、各守其职，才能维持水液代谢平衡稳定。如果肾气不足或紊乱，在临床既可见到气化不利、合多开少的尿少、水肿、水聚等证候；又可见到开多合少的、清浊不分、固摄无权的多尿、夜尿、尿液浑浊等证候。这两类证候都属于肾气、肾阳不足的临床表现。

综上所述，水液代谢虽然说与肺、脾、三焦都有关系，但起主要作用的还是肾脏。故《景岳全书·水肿论治》说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾”，这些充分说明了肾在水液代谢过程中的重要位置。

三、中医对西医肾脏内分泌功能的认识

（一）中医对肾脏分泌促红细胞生成素的认识

促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，是在肾脏缺氧时产生的一种物质，产生的部位在肾皮质外髓部肾小球毛细血管丛近曲小管细胞和肾小管周围细血管内皮细胞。促红细胞生成素具有促进造血作用，作用于骨髓干细胞，促进原始红细胞的分化成熟，促进骨髓内网织红细胞释放入血，使红细胞生成增多，它还可以促进骨髓对铁的摄取和利用，从而加速血红蛋白的生成。

中医对血的生成早有论述，《灵枢·决气》说：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。又如《诸病源候论·虚劳病诸候下》说：“肾藏精，精者血之所成也。”血是由肾中精气所化生，而肾所藏之精包括先天之精由父母所授，又包括后天饮食物入脾胃化生取汁之精，精生血的过程是由“肾精”化生的肾气来体现的，肾精所化之气，为先天之气，为元气之根。精能生血，精血又可互生。精盈则血充、精亏则血少。

气与血都来源于肾中之精及水谷精微。以气对血来讲“气为血帅”，其意有三。其一，气能生血，是指血液的形成，全都是由气的运动化生的结果。从食物的摄入，经脾胃的运化吸收，化生为精微变赤而为血，气的化生作用是贯穿始终的。肾精化生为血，也是靠肾气的作用完成的。而气虚化生无力，直接导致血虚。其二，气能行血，气行则血行，血的循行必经气的推动来实现。其三，气能摄血，使血可正常运行于脉管内，不至于溢入脉外而出血。

综上所述，肾藏精、生精，精可化气、生血，血又可生精，精血互生。气可生血、血可化气，谓“气为血帅，血为气母”。总之，精、气、血的关系是动态中相互依存影响的复杂关系。肾与血液生成的关系，除肾精作为物质基础之外，肾中之精气的推动与温煦作用，也是很重要的因素。为此，慢性肾脏疾病患者引起促红细胞生成素生成减少，导致肾性贫血，中医常归为肾病日久，肾的精气受损而致血亏。

（二）中医对肾脏分泌血管活性物质的认识

肾脏可分泌多种血管活性物质，如：肾素-血管紧张素、前列腺素、血管舒缓素等，调节着血压的变化。如果血压升高，患者常出现眩晕、头痛、视物模糊、目花、背重、颈强等中风证候。血压出现降低时，可出现气短、头晕乏力等，中医皆归于肝肾经之证候。即“诸风掉眩皆属于肝”的论述。

肾与肝的关系主要表现在“肝肾同源”，“肝肾阴阳互系”两方面。肝肾同源是指：肝肾同居下焦，经络相连，阴阳互贯，精血互化，共同维持人体的生理功能。精血互化具体讲，肝藏血、肾藏精、精能生血、血能化精，肝血有赖于肾精滋生，肾精足则肝血旺。肾精亦赖肝血的滋养，肝血旺、则肾精有化生之源而充盛。正是由于精血之间互相化生，所以肾精与肝血盛则同盛、衰则同衰。因此，肝肾同源又称“精血同源”，肝肾“母子相生”。肝体的柔润及贮藏、调节血量出入适度，赖肾的精气滋养，而肾精的充养又多借肝的藏血及疏泄而入藏于肾。肝肾同源的另一含义是同具相火。所谓相火，是与君火相对而言。肝肾皆内寄相火，而相火源于命门，相火内藏为贵。肾为水脏，肝居阴位，同司相火以维持阴阳平衡，相火潜而守位，则阴平阳秘。相火亢而无制，则妄动为害。

肾阴为一身阴液的本源，除了肾本身保持阴阳平衡外，肾阴又能滋补肝阴（即水能生木），肝阴得到肾阴的滋助，从而保持肝的阴阳平衡协调，即肝阴抑制肝阳，使之不亢逆于上。由于肝肾在生理方面有密切关系，为此，在出现病证时也常相互影响，当一脏亏损时，又导致另一脏的阴阳不足。临床上肾脏疾病引起的血压升高，头晕、耳鸣、脑胀，中医常认为，因肾病及肝，肝肾同病，阴不敛阳，肝阳亢逆，而引发肝风内动或肝火上炎等病证。就是肾素分泌过多而引发血压上升的临床表现，即指肝的阳气过盛上亢而致血压升高的临床表现。

（三）中医对肾脏分泌1，25-（OH）2D3的认识

维生素D是调节钙磷代谢的重要激素。肾脏是生成分泌1，25（OH）2D3唯一器官，具有较强的生物活性。它可促进肠道钙磷的吸收，使血钙和血磷的浓度升高，有利于钙磷在骨内沉着。调节钙磷代谢，促使骨组织的钙化，促进骨骼的生长。

中医认为，肾与骨的关系非常密切。“肾藏精、精生髓、髓养骨”，“肾在体合骨，肾主骨”的论述，说明肾的精气有促进骨骼生长发育及滋养骨髓、充养骨骼的作用。肾之精气旺盛，骨髓充盈，则骨骼得以充养而健壮有力，肢体轻松敏捷。如肾的精气不足，则骨髓空虚，骨骼失养，从而出现骨软无力和骨质疏松脆弱，易于骨折。故肾脏病可导致1，25-（OH）2D3生成分泌失常，引起钙磷代谢异常而出现骨痛、骨质疏松、易于骨折等肾性骨病等病证。中医辨证治疗，常属于肾病日久、肾精受损、肾气不足。1，25-（OH）2D3是中医所指肾精之一，这种肾精受损而引起骨软无力、骨痛难忍，治疗中必须采用补肾填精治疗之法。

四、中医对西医肾脏调节酸碱平衡的认识

酸碱平衡的维持是生物体内环境稳定中一个重要方面。机体酸碱平衡的调节是通过肺及肾二个脏器来实现的。肾脏对酸碱平衡的调节主要依靠排泄H+，排出有机阴离子及重吸收滤过的HCO3-等三个机制。在一般情况下，机体可通过呼吸作用在一定范围内，排出体内挥发酸，改变碳酸氢盐与碳酸分子浓度的比值来调节体内酸碱平衡。而对体内更多，更严重的改变，即固定酸碱的增减变化，肺的呼吸作用便无能为力，需靠肾的作用来调节酸碱平衡。当每天因代谢及饮食产生各种酸性物质增多时，血液和原尿的氢离子浓度增加。此时，体内增加碳酸氢盐的重吸收，生成碳酸，分解成二氧化碳由肺呼吸排出，最后促使固定酸的排泄。同时当体内酸性代谢产物增加，肺经过CO2的排出导致碳酸氢盐、碳酸浓度的绝对降低；当体内碱性代谢产物增多时，肺抑制呼吸，会导致二者绝对值增高。肺肾之间这种调节机体酸碱平衡关系，中医理论归纳为“肺主气，司呼吸”，“肾主纳气”。

肺主气包括两方面内容，即主呼吸之气和一身之气。主呼吸之气即呼吸功能，呼吸功能是人体重要生理功能，人在一生中不停进行循环代谢，在这过程中不断吸入大量清气即O2，同时排出大量的浊气即CO2（即保持酸碱平衡），即体内气的正常平衡。其二，一身之气是指上下、内外、所有之气，包括各组织器官之气在内，故《素问·五脏生成》说：“诸气者皆属于肺”。肺与全身之气的关系主要体现在气的生成方面，特别肺与宗气的生成有密切关系，故胸中之气为宗气。宗气是脾胃化生的精气与肺吸入的清气相结合积储于胸中而成，而宗气通过心脉输布全身也需要肺的协助，所以肺通过宗气的生成、布散、利用，剩之浊气经肺排出体外，这对体内“津液”平衡起到重要作用。肾主纳气，即收纳、摄纳之意，是指肾有收纳和摄纳肺所吸入之清气、和生成布散全身之精气，而调节呼吸功能。人的呼吸功能为肺所主，但仍需肾的参与及调节，靠肾的纳气作用。因此，肺肾协调配合，才可使肺的呼吸功能正常。肾是如何参与纳气功能的？肺所吸入的清气及脾胃化生的精气相结合，经肺气的肃降作用下达于肾，由肾所收纳、潜藏，然后布散全身。所以，《类证治裁·喘证论治》中说：“肺为气之主，肾为气之根；肺主出气，肾主纳气；阴阳相交，呼吸乃和”，说明“肾主纳气”是“肺主气”的根本。如果在临床中，肾脏疾病引起酸中毒，而出现呼吸困难，中医辨证常归属于“肾不纳气”的范畴，是肾气衰竭、阴阳失调、气血津液失衡病证的表现，西医学认为酸碱代谢失衡。

五、中医对西医肾脏排泄、代谢废物的认识

人的机体在代谢过程中产生多种废物，其中除少量蛋白质代谢产生的含氮物质可从胃肠道排出外，绝大部分代谢产物均由肾脏排出。尿素、肌酐、肌酸为主要含氮代谢产物，这些物质可被肾小球滤出。肌酐不被重吸收，但当血中肌酐浓度高时，少部分可经肾小管分泌。尿素有相当一部分可被肾小管重吸收，特别是在肾血流量下降时。尿素重吸收分数增加，会使血中尿素水平上升。另外，还有一些药物也属有机离子及其他一些代谢中产生的有机离子，也主要是经肾脏排泄。肾小管的分泌作用，对这些物质排泄起重要作用。当肾功能不全时，可引起这些代谢废物潴留。

中医临床辨证认为，这是通过肾的气化作用来完成物质代谢的。这种生理过程称为肾的“升清降浊”功能。所谓“清”者即指含有营养所需成分。“浊”即指各种物质代谢废物部分。清者上升、浊者下降，是物质代谢在肾脏升腾气化的固有作用。清者上升，即含有营养所需成分，经三焦之道、上升归复于肺继续应用。浊者下降，即物质代谢后的含氮代谢废物下降入膀胱排出体外，归肾的代谢废物虽名为“浊”物。但其中仍含有清的部分。故在肾的气化作用下，浊中之清，可进一步蒸腾气化，重复上升于肺，再次布散全身而利用。维持着体内物质代谢的平衡正常。若肾有病变，使之升清降浊功能紊乱，气化功能失常，肾开合不利而致清气不升、浊气不降，引起代谢废物的潴留，而临床出现尿毒症症状。

六、中医对西医机体免疫功能的认识

肾病免疫学在临床肾病学中很重要，应加强深入研究，这对中医学者尤为重要。免疫一词，即是免除疫病的意思。其中有生理性免疫和病理性免疫。在机体正常的生理情况下，起着免疫防御、免疫自稳、免疫监视等作用。当免疫系统在其免疫过程中任何一个环节出现功能失常情况下，都会产生免疫性疾病。

在肾小球疾病中，免疫发病机制起着很重要作用。肾小球的免疫发病机制主要包括体液免疫及细胞免疫两类。

自身免疫病，是自身免疫调节机制受到损伤时，所引起的器官组织病变和临床症状的一类疾病。其中肾小球也是常见的自身免疫性受损器官之一。自身免疫病分为原发性和继发性两类，大多为原发性。原发性自身免疫病与遗传因素密切相关，一般都是慢性疾病，如，肾小球肾炎、类风湿关节炎、红斑狼疮等。继发性免疫病与药物、外伤、感染等因素有关，与遗传因素无关，常预后良好。

产生肾小球肾炎的病理机制，其一主要是由免疫复合物形成后，停滞于肾小球组织结构中引起损伤。此类型大多是外源性抗原入侵体内而形成。另一类是肾小球自身的结构、成分、诱导产生抗炎抗体，引起肾小球损伤。

中医学是如何认识免疫系统生理功能的？中医学认为，肾脏是人体脏腑中重要的器官，在人体的生理活动中及免疫抗病过程中起着重要作用，故称“先天之本、生命之根”，正如明代张介宾说：“命门者……为精气之海，为生死之窦”。说明肾对机体生理、抗病功能的重要作用。更具体讲，人体是通过以下三种生理作用而达到阴阳平衡、气血调和、身心安康功用的。

其一，通过肾之阴阳二气来实现自我稳定的平衡状态。肾之阴阳二气为正气，由肾而化生、由肾而封藏、由肾而调节。肾之阴精阳气为真阴真阳，也谓“元阴元阳”，包含西医学中的免疫细胞及免疫分子等精微物质。它的功用是，人体五脏六腑之阴都由肾阴来滋养，人体脏腑之阳都由肾阳来温煦，人体内生邪毒及外侵邪毒，都由肾之元阴元阳来抵御和清除。肾之元阴元阳相互依存、相互化生、相互制约，保持稳定平衡、才可提高抗病能力，使人体内邪不生、外邪不入，达到《素问·生气通天论》中述“阴平阳秘，精神乃治”的健康状态。当阴阳二气由七情内伤、六淫外侵，或其相互制约遭到破坏时，失去平衡，出现偏于亢盛、偏于虚衰时即出现病证。阴气过盛时容易内生湿毒而瘀阻经络损坏脏腑组织，当阳气过亢时，容易产生热毒，或热灼脉络而被瘀阻。当阴阳二气虚损时各脏腑组织功能低下，卫外之气不固，外邪易侵入身体发生病证。

其二，通过肾的纳气对肺气的滋养温煦作用提高免疫抗病功能。肺主一身之气，调节着全身营卫气血。肺是通过肺的宣发作用，向上向外宣散卫气，输布于体表肌腠，以发挥御外邪的作用，将气血津液输布全身及脏腑起着滋养作用，将代谢产物或体内浊气向下肃降排出体外，以达到阴阳、气血、津液的平衡状态。

人体的呼吸功能，是为肺之主，但必须有肾的参与，通过肾的主“纳气”作用完成的。肾主纳气是指肾有摄纳和调节呼吸作用，肾的纳气是通过肾阴肾阳对肺的调节、温煦、滋养而体现。因此，肾肺协调配合才可使呼吸正常，营血充，卫气固，抗御外邪入侵。《类证治裁·喘证论治》中说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺所吸纳的清气，下达于肾被肾摄纳。如果肾中阳气盛，则肺气充、呼吸平稳而正常。肺所宣发、肃降、调节的卫气营血功能正常，机体抗病能力才强。若肾有病，阴阳失调，纳气功能衰弱，卫外之气不固，常遭外邪侵袭，临床常见喘、咳、气短、水肿等病证。

其三，通过肾精生髓、髓生血（即抗体、补体、细胞因子）达到抗病防御的协调平衡。①精血互生：血能养精，而精又是化生血液的主要物质，即先天生后天、后天养先天。盛则同盛、衰则同衰，肾精盛而血充，血充而身健。②血气互生：血为阴、气为阳，气为血帅、血为气母，血充而气盛，气血调和平衡，不致出现偏盛偏衰。因血是化生阳气的重要物质，同时血还可载气，气附于血中，若气不附于血中，气将飘浮不定，无所归附。故血能运行全身，内至五脏六腑，外达肌腠、筋骨及皮肤，对全身组织器官起着营养、滋润作用。血旺阳气盛，抵御外邪不能侵入。如肾精不足，出血过多，而致血虚；气的化源不足，则气也虚弱，气虚血生无根，气血双虚，也易产生内邪，如湿热、痰浊之毒。总之，精血、气血的关系是相互依存、相须为用，动态平衡不可分离的。

七、中医对西医人体内环境的认识

机体的内环境主要与免疫、神经、内分泌三系统的功能作用关系紧密。它是机体的各脏腑器官、组织间生理作用很重要的条件，它在维持机体的稳态和健康平衡起着很重要的作用。其中，肾脏的功能对内环境的稳定平衡起着很重要的作用。

肾脏是一个强大的滤过器，它每日可将180升的血浆滤过，它对机体的代谢产物、水液选择而恒定地滤出体外。同时它又是许多激素作用的靶器官。这些激素通过它们对肾脏各部位和出入球小动脉上的平滑肌的作用，直接和间接影响肾小球滤过压力、滤过面积及滤过系数。肾小球不仅是激素作用的靶体，又是许多激素的合成场所。这些激素包括肾素、前列腺素、血栓素等。肾脏的神经支配是由交感神经支配的，肾脏神经的活力又常受激素状态而调节。肾脏的滤过功能由很多因素进行调节，如神经、内分泌因素，它是以自我调节为主的。当机体受到某种刺激后，如精神、心理、外伤、感染、体液、免疫失衡等因素，肾小球均可在短时间内保持肾脏本身的内环境稳定，通过保持滤过率的恒定，仍可代偿性使机体体液维持相对恒定。当系统平衡调节失控以后，损害肾小球组织，使肾小球的滤过功能遭到破坏，机体内环境的生理机制发生紊乱，出现一系列症状。如慢性肾衰竭，致使肾脏不能维持其基本功能，不能排泄各种代谢废物和调节酸碱平衡，不能调节各种激素代谢，从而出现氮质血症；免疫系统与神经系统受累，出现一系列临床症状。

中医的整体观认为人体与外界环境是一个统一的有机整体，而人体本身也是一个有机整体，并是一个相对独立的巨大神秘体系。人体是一个不断运动变化着的有机整体，而这种变化运动是人体肾脏阴阳二气对立统一运动变化的结果。正如《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者……，变化之父母，生杀之本始”，充分说明了，人体从生到极就是“变”和“化”的过程。人的生理活动始终处于“气化、化生”运动中，就是阴气阳气的互相转化，相互制约不停地运动，而保持平衡统一的健康状态。这种整体的联系是以五脏为中心通过经络系统的联络作用而实现的。

综上所述，人体的整体观念是中医学的基本观点，而阴阳学说的应用，则加强了人体内环境是一个统一整体的论证，阴阳学说的相生相克，是系统作用中相互联系、维持相对平衡、不可分割的两个方面，是人体在自我调控机制作用下，维持着机体动态平衡，保证人体正常的生理功能。