髋、膝关节置换术(THA/TKA)是有效缓解中晚期髋、膝关节疾患病人疼痛、改善关节功能、提高生活质量的常规治疗方法。随着人口老龄化的进展，THA/TKA的社会需求将越来越大:据预测至2030年，美国行初次THA的病人与2005年相比将增加174%达57万，而行初次TKA病人也将增加673%达348万，这不仅增加了医疗资源的投入与消耗，也对医疗机构的快速周转及服务效率提出了更高的要求。近年来随着加速康复外科(ERAS)模式在THA/TKA中的广泛实行，病人术后可以早下床、早锻炼，明显缩短了术后恢复时间和住院时间，为这一问题的解决提供了很好的方案。

但是，尽管ERAS模式的实行已经显著缩短了THA/TKA病人的住院时间，仍有部分病人因各种原因而导致住院时间延长，这不仅增加了医疗资源的利用，也会减缓病人的术后康复，降低病人满意度，因此，探究影响THA/TKA病人住院时间延长的相关因素，对于进一步改善医疗服务，促进病人康复具有重要意义。

年龄是THA/TKA病人住院时间延长的重要预测因素。有研究发现，在ERAS模式下行THA的病人中，70岁病人与60岁病人相比其住院时间延长超过1天的比例要高达1.8倍，在类似TKA的研究中也发现，65岁以上尤其是80岁以上病人较65岁以下病人其住院时间延长。老年人病人往往内科合并症更多，手术应激反应能力差，因而需要更多的照顾和关注，住院时间也较年轻人延长。

通过问卷调查发现，女性行THA/TKA病人手术时其疾病状态相对更晚，下肢功能更差，因而住院时间较男性长。女性病人在功能训练方面较男性行动能力差，女性下肢肌力较男性弱，也可能是导致女性病人需要更长的恢复时间的原因之一。

体重指数(BMI)是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的指标之一，其作为THA/TKA病人住院时间延长的预测因素一直存在争议。有学者发现，在ERAS模式下行THA病人其BMI每增加5kg/m ²，住院时间超过1天的概率便增加1.4倍，BMI数值越大，其术后出现并发症的风险越高。一些学者得出了相反的结论，他们认为低体重病人(BMI≤19)较正常体重病人(BMI 19.0～24.9)及肥胖病人(BMI≥40)住院时间延长，这可能与低体重病人术后并发症风险高有关。也有学者在研究中发现BMI与住院时间的延长并无相关性，严重甚至病态肥胖(BMI≥35)TKA病人住院时间较正常体重病人并未明显延长。这种结论的不一致性可能与地区差异导致人口分布不同有关。然而我国国内人口肥胖情况与国外相差甚大，目前国内相关研究较少，尚不能确定国内人口的BMI与住院时间的相关性。

单独居住或者家中缺乏亲友照顾被证实是THA/TKA病人住院时间延长的影响因素。在一项ERAS模式下TKA病人住院时间的回顾性研究中发现，适当的家庭照料可以给予病人一定的自信心和安全感，鼓励和帮助病人早期下床活动。显然，病人出院后获得家人或亲友的照料很有必要。

病人术前的下肢功能状态如关节活动度、步行距离、上下楼梯的能力及助行器的使用等都有可能会影响到其术后的下肢锻炼，从而导致住院时间延长。术前膝关节屈伸活动度差、助行器的使用是住院时间延长的独立预测因素。一项来自荷兰的关于THA病人住院时间影响因素的研究发现，术前使用助行器的病人其术后出现上、下楼梯困难的概率增加23.6%，其住院时间延长超过6天的概率增加18.5%。因而关注病人的术前下肢功能状态，指导病人早期的功能训练，是缩短住院时间的可控因素。

有学者通过对美国40州1000家医院192万例ERAS模式下TKA病人的住院时间研究发现，非白种人或者少数民族病人、低家庭收入病人住院时间延长的概率更高，通过进一步社会人口学的综合考量发现，低收入少数民族女性病人住院时间延长的风险增加32%，低收入少数民族高龄病人住院时间延长的风险增加60%。前者多是由于少数民族、种族人群下肢功能评分、疼痛控制较差所致，后者则与低收入者因为资金限制病程晚期就诊或合并症多延误治疗有关。就国内而言，对于少数民族或经济困难病人，医生计划的出院时间可能要相对晚些。

合并症的存在往往与THA/TKA病人住院时间延长有着密切的联系，这可能与严重合并症病人更易出现术后并发症或术后早期不能自立而需要更多的恢复时间有关。此外，不同系统的合并症、同一系统的不同疾病对于住院时间延长的影响程度也不尽相同，这都要求骨科医生在诊疗过程中密切关注并处理。下面将对可能影响住院时间的并存疾病一一阐述。

对于评估总体合并症情况的指标，目前学者们常用的主要有合并症数量、美国麻醉师协会分级(ASA分级)和查尔森合并症指数(CCI)，不过这些指标各有优缺点。一般而言，合并症数量越多，其导致THA/TKA病人住院时间延长的风险就越高。但是，在合并症统计和评估过程中，对于并非直接导致住院时间延长的合并症是否应该纳入考量，目前尚无研究提及。因此合并症数量并不是一个绝对可靠的评估指标。有研究证实，ASA分级3～4级病人其住院时间往往延长。尽管ASA分级可以全面体现疾病的复杂性和手术危险性，但其不能反映某种疾病的具体情况，作为THA/TKA手术的合并症指标缺乏一定的敏感性和精确性。CCI是一种基于病人所患疾病数目和严重程度且涉及权重因素的评分系统，其将影响病人生存的合并症量化，可用作判断病人预后的指标。研究发现THA/TKA病人CCI评分3分以上或1～2分者较0分病人其住院时间均延长。但CCI可能更专注于疾病的严重程度，而忽略对人体功能状态的评估，所以对于评价THA/TKA病人的生活质量缺乏敏感性。尽管ASA分级和CCI各有缺陷，但仍是有效而可靠的评估合并症的指标，在临床工作中值得密切关注。

心脑血管疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病等都是内科较为常见且严重的病症，术前并存此类疾病的病人其行THA/TKA术后住院时间往往延长。这可能是因为此类疾病导致病人存在一定的功能障碍而限制了其早期的功能训练。心脑血管疾病的存在不仅导致病人术前准备时间延长，而且该类病人术后也多易出现相关并发症，因而对于此类病人，优化围术期管理及合并症的处理，制定个体化的出院计划显得尤为重要。

循证医学证据证实，呼吸系统疾病的存在是导致THA病人住院时间延长的主要因素。术前合并慢性阻塞性肺疾病的病人术后并发肺部感染的概率明显增加。ERAS模式倡导病人围术期加强咳嗽训练，术后早期下床活动，一定程度上降低了术后肺部感染的发生率。肺栓塞是THA/TKA术后严重的并发症，其主要是由于术后下肢静脉血栓形成经血液循环栓子入肺所致。尽管随着预防血栓药物和方案的快速发展，致命性肺栓塞发生率已明显降低，但血栓高危因素的筛查仍是预防这类疾病发生的重中之重。

泌尿系感染、肾功能异常、术后尿潴留等泌尿系统疾病是导致THA/TKA病人术后住院时间延长的重要影响因素。国外学者在ERAS模式下THA/TKA的研究中发现，术后严重肾脏及泌尿系并发症会导致住院时间延长，加强术前肾病病人的筛查和围术期液体管理非常重要。一项前瞻性对照研究也发现，THA病人术后尿潴留的发生将导致住院时间延长1.6天。随着THA/TKA手术技术及围术期管理的快速发展，术前不安置尿管已广泛开展，但仍应注意到各种疾病如前列腺增生对术后留置尿管的需求。

糖尿病的存在被证实是导致ERAS模式下TKA病人住院时间超过3天的预测因素。口服药物或皮下注射胰岛素的糖尿病病人其行THA/TKA手术的住院时间往往延长超过4天，这可能与该类病人血糖控制不佳容易出现术后并发症有关。但应该注意到，合并糖尿病并不是都一定会对病人的康复产生影响，这主要取决于血糖的控制水平和稳定情况，关注可疑糖尿病病人围术期血糖水平及控制情况对于降低术后并发症发生率，缩短住院时间具有重要意义。

术前贫血会导致THA/TKA术后输血风险增加，进而导致住院时间延长。有学者研究发现，TKA病人术前血红蛋白(Hb)水平＜130g/L是住院时间延长的独立危险因素。ERAS模式下THA/TKA倡导围术期优化贫血诊治如术前对贫血病人(Hb:男性＜130g/L;女性＜120g/L)给予口服或静脉铁剂和促红细胞生成素促进造血，这在一定程度上减少了病人围术期的输血需求，但术前Hb评估及治疗仍是应该关注的重点。

荷兰学者首次研究“限制活动的合并症”对THA/TKA病人住院时间的影响，尽管在其研究结果中并未指明具体疾病类型，也没有发现其与住院时间延长的相关性。目前认为，THA/TKA病人术前合并其他骨骼肌肉疾病如慢性腰痛、纤维肌痛等可能通过影响术后早期的功能锻炼和康复，而导致住院时间延长。神经系统的合并症如脑梗死后遗症期残留下肢功能障碍也可能导致住院时间延长。关于此类合并症的定义和对住院时间的影响尚待进一步研究。

此外，其他一些因素如术前疼痛评分、病人期望出院目的地、手术日期、术后功能训练情况及术后并发症等都可能是THA/TKA病人住院时间延长的影响因素，这些都值得后期的进一步研究和证实。

尽管ERAS模式在THA/TKA围术期的广泛应用已明显缩短了病人的住院时间，仍有一些因素会妨碍病人的加速康复，导致住院时间延长。病人特征如高龄(TKA病人65岁以上;THA病人70岁以上)、女性、低体重或肥胖(BMI≤19或≥40)、单独居住、下肢功能差(使用助行器)、低收入及少数民族;并存疾病如术前合并心肺疾病、泌尿系疾病、糖尿病、术前贫血及限制活动的合并症，都可能是导致ERAS模式下THA/TKA病人住院时间延长的影响因素。在临床工作中，对于ERAS模式下THA/TKA病人的出院计划应该个体化制定，密切关注病人的基本特征及并存疾病情况，从而进一步促进病人加速康复，提高病人满意度。

目前关于THA/TKA病人住院时间的相关研究以欧美国家人群研究为主，亚洲人群研究较少，影响我国THA/TKA人群住院时间的因素尚待进一步研究证实，围术期外科因素及术后相关因素也可能导致住院时间延长，并且值得进一步的研究。随着ERAS模式在我国的进一步广泛推广和开展，THA/TKA病人术后康复必将更好更快，THA/TKA日间手术甚至门诊手术的施行也将来临。