问题与思考

院前急救（pre-hospital emergency medical care）是指急、危、重症、伤患者进入医院以前的医疗救护，也称院外急救。是急诊医疗服务体系的首要环节和重要基础，包括急危重症患者的现场急救、途中监护和安全转运。它是社会医疗保障体系的重要组成部分，在应对突发疾病、意外事故及灾难时，能够快速、及时地提供便捷有效的医疗服务，以降低各种急慢性疾病、意外事故及灾难的病死率和伤残率。院前急救是体现城市经济发展、精神文明建设和综合医疗服务能力，乃至国家的社会医疗安全保障与急救医学水平的重要标志。随着社会的发展和进步，人们健康意识和急救知识增强，在各种疾病和事故发生时，院前急救承载着越来越重要的任务和责任。院前急救是现代急救医学中不可替代的重要组成部分，为挽救生命与院内的后续救治赢得了时间、创造了条件。

院前急救可以是独立存在，即急救中心，或依托在一个条件较好的综合性医院内。目前国外主要有两类院前急救模式，即美英模式和欧陆模式（也称“法德模式”）。美英模式的主要特征是将患者运往医院治疗，运用此模式的主要国家有美国、英国、澳大利亚、日本等；欧陆模式的主要特征是将医院带到患者身边，运用此模式的主要国家有法国、德国、俄罗斯、葡萄牙等。这两类急救模式存在急救理念的差异，对急救人才的要求也不尽相同。我国城市院前急救模式主要有6种类型，其任务和功能基本相同，但存在各自的优点和不足，详见表3-1。

“120”急救电话是大陆院前急救唯一的特服呼叫号码，是院前急救机构受理医疗救援呼救、代表卫生行政部门协调与指挥医疗资源、应对灾难事故与突发公共卫生事件的重要工具。我国大陆院前急救标识、急救车辆标识、急救服装标识使用统一标识。院前急救整个标识以圆形为基底，圆形外配以橄榄枝组合，给人一种平和、安全的感觉；圆形中心采用国际急救标志——蛇杖“生命之星”，生命之星交叉的六臂象征急救医疗服务“发现、报告、反应、现场救护、运输途中监护、转至院内救护”六大系统功能；采用蓝黄两种颜色，具有很重要的稳定性和醒目性；标识外形和内涵具有国际性。急救标识如图3-1。

院前急救的目的是“以人为本，以生命为中心”。目标是缓解痛苦、预防进一步的病症和损伤，并促进恢复来减少发病和死亡，任何人在任何情况下都可以展开急救，包括自我救治；院前急救时应遵循“就近、安全、迅速、有效”的标准及以下原则。

首先应由经验丰富的高年资急救医生迅速组织人员评估整个现场环境、了解情况，必要时急救人员采取防护措施，确保自身安全，才能完成救援任务；如伤员患者有险情应先排除，再快速使其脱离险区，实施救护。如在地震、火灾、毒气泄漏等现场，应将伤病员安全脱离危险环境后再进行救护。

如患者呼吸、心搏骤停，应先进行心肺复苏，再进行止血、包扎及固定等治疗措施；如果多发损伤，应先保持气道通畅。

如患者有伤口并有大出血时，首先应实施止血方法，再对伤口消毒包扎，注意观察活动性出血。

如遇生命垂危或生命体征不平稳的患者应先救治，再救护轻伤患者的原则；对不能确诊或受救治条件限制，应先对症处理，改善和稳定生命体征，帮助患者度过危险期。

先实施救护保证患者生命，再实施转运措施。如急性心肌梗死合并危险心律失常或急性左心衰竭，应先救治危象再转运；在转运途中持续进行生命体征的监护和实施抢救措施，严密观察病情变化，平安送达医院。

如遇多名人员受伤，有两人以上救护者，应合理分工，边急救边呼叫援助；一人在场应先处理危及生命的紧急情况，再呼救援助的原则。

遇有特大灾难性事故发生时，到现场应及时向有关上级报告，顾全大局，听从指挥，团结协作。

院前急救的主要任务包括：①对呼救患者进行现场救护和转运，如需现场进行复苏抢救的危重患者，或病情紧急的急性心肌梗死、急腹症等患者；②对各类灾难遇害者进行院前急救，如水灾、火灾、地震、战争现场的救护；③特殊任务的救护，如为国际及国内各种大型集会、会议、比赛等提供急救医疗保障；④对民众普及急救知识和急救技术。院前急救的工作既包括日常的急救工作，又包括对公共卫生突发事件或灾难性人身伤害事故的紧急医疗救援，既是医学问题，又是社会问题。

院前急救现场包括在家庭、工厂、街道、农村以及交通事故等场所，对伤员患者进行的初步救护，这是我国医疗救护中最薄弱的环节。广泛培训急救知识，提高广大群众初步急救技能和自救互救能力；提升医护人员应急能力，全面掌握急救知识和技能；为院前急救提供各种便捷的急救仪器设备、建立急救网络是提高院前急救医疗问题的关键。

急性心肌梗死、猝死、某些急性中毒、大动脉损伤破裂出血、重要脏器损伤等挽救生命的时机就在数分钟之内，需要立刻抢救；缓解患者和家属心理上的恐惧和焦急，需要迅速到达；到达现场后立即心肺复苏、快速止血、建立给药静脉通路；抢救后根据病情立即转送医院或就地监护治疗，都充分体现了“时间就是生命”这一主题。

院前急救的对象往往是预想不到的、突然发生的各种急症或危及生命的患者，病情随时发生变化，患者随时抢救；重大事故或灾难的发生随机性强。

院前急救的地点不同，遇有特殊需要，可能会超越行政医疗区域分管范围，到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点往返距离可达数百里；病情和病种不同，有的患者需要吸氧、有的需要止血、有的需要给药、有的需要心肺复苏，治疗和护理措施不同；机动性很大，需要医护人员根据病情实施不同的有效急救措施。

院前急救的患者病种多样、病情复杂多变，疾病涉及临床多学科、跨专业、跨系统，要求急救人员在短时间内做出判断和急救处理。医护人员应具备综合的医学理论知识、全面的急救技能、高度的责任心、极强的耐性和良好的心理素质，来应对各种病情多变的急救患者，这是院前急救工作的重要特点，尤其在发生重大事故抢救过程中。

院前急救时常没有足够的时间和条件让医护人员进行鉴别诊断，主要任务是对症急救，即针对危胁生命的问题尤其是心、肺、脑功能衰竭进行救护。对外伤大出血患者，先进行止血处理后再转送至医院，减少失血性休克的发生；骨折的患者先进行初步固定，正确搬运和护送减轻痛苦，预防骨折加重及并发症的发生。院前急救处置步骤是心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定，搬运至救护车、途中监护到达救治医院。

急救现场的工作环境大多较差，有的地方狭窄难以救护；有的光线暗淡不易分辨；有的在马路、街道，围观人群拥挤、嘈杂；有的事故现场险情不断，可能造成再伤亡；转运途中，救护车的颠簸和马达声会给医疗护理操作如听诊、测量血压、吸痰、注射等带来困难。

院前急救医护人员随车到达现场前要经过途中颠簸，急救车无法开进现场就得弃车步行，随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就需要爬楼梯；到达现场后必须立即对患者进行抢救，抢救后又要边指导边搬运患者；转送途中要密切观察患者的病情，每一环节都要消耗一定体力。

院前急救的患者有的就是肇事者，如打架、斗殴、车祸、吸毒等，医护人员既要处理医疗护理问题，又要处理涉及法律的问题，需要医护人员提高自我保护意识，具备一定的社会经验，较强的人际沟通能力和应变能力，增强忧患意识，依法行医和施护。

有时只有一两名医护人员进行现场心肺复苏，既要进行胸外心脏按压、人工辅助呼吸，又要建立给药通路、进行心电监护等，要求医护人员有明确分工，更要密切配合，急救人员必须具备较好的独立工作能力，发扬积极主动、团结协作精神。

工作范围往往超出医学护理领域，要与社会各界打交道，如患者家属、邻居、同事、事件目击者、围观者、警察、记者、犯罪嫌疑人、医院急诊科的医护人员等。要求急救人员具备一定的社会经验、良好的心理素质、应变沟通能力与敏锐的观察能力。

通讯、运输和急救技术是院前急救的三大要素。发达国家院前急救发展模式是以患者为核心，报警系统、移动医疗模型系统（包括急救APP智能手机、多媒体、网页服务器、GPS技术）、测量并传输数据的无线设备、在线电子病历、HealthVault健康管理平台、ghealth个人电子病历，抢救的医护人员多要素构成的完整闭合体系，实施远程急救，现场人员和急救人员进行及时有效的交流，使现场急救、中风诊断和治疗、心脏突发性疾病、外伤与创伤等患者伤残与死亡率降低。我国于2014年实施了院前医疗急救管理办法，将院前急救网络纳入当地医疗设置规划，院前急救网络技术的广泛应用（现场救援的实时监控、数据库支持等）为心血管、脑血管、手术的急危重症患者的介入和急诊手术治疗开辟了现场“120急救车”导管室或手术室的特殊绿色急救通道，为现场救护提供了科学指导；现代急救理念正向着急救社会化、急救现场化、急救信息化、急救网络化、急救普及化、急救全球一体化方向发展。