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第三节 急诊科的护理管理要求
问题与思考
简述急诊科的工作特点。作为一名急诊护士，你如何为急诊患者提供优质护理服务？
急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。合理安排急诊力量，配备经过专业培训、胜任急诊工作的护士，制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按患者的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即进入绿色急救通道实施抢救。急诊科与“120”建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。
一、急诊科护理的工作任务与特点
急诊科急救医疗是院前急救的有效衔接，是急诊患者入院治疗的枢纽，承担着急危重症患者的救治和监护任务，是抢救急、危、重患者与伤员，维护人民生命安全的第一线。
（一）急诊科护理的工作任务
1.急诊护理
负责急诊患者预检、分级分诊和快速急诊处理。
2.重症护理
参与急危重症患者的治疗，部分综合医院还承担急诊手术和急诊重症监护任务。
3.抢救护理
负责急危重症患者的抢救配合和护理。
4.灾难护理
承担突发事件、灾难事故的急救护理工作任务。
5.护理培训
开展急救知识和技能的普及宣传、培训工作，定期进行急诊护士岗位技能培训与考核。
6.护理教学
承担急救护理的教学任务，促进急诊专科护理人才的培养。
7.护理科研
开展急救护理质量和护理管理方面的研究，寻找规律，提高急救工作水平。
（二）急诊科护理的特点
1.紧急
急诊患者发病急、病情变化急骤、来势凶险，所以一切护理工作应突出一个“急”字，要分秒必争，迅速采取急救措施，树立“时间就是生命”的急救观念。
2.繁忙
急诊患者病情变化快，就诊时间、人数、病种及危重程度均难以预料，随机性大、可控性小。尤其在发生灾难、事故、中毒事件时，要承担批量患者的抢救任务，工作繁忙，要做到忙而不乱，忙而有序。
3.多专科
急诊患者病种复杂，涉及临床多科室，常需各专科人员协作诊疗，要有高效能的组织指挥系统和协作制度，保证患者的救治工作顺利进行，护士更要掌握多专科护理知识。
4.易感染
急诊患者因无选择性，常有传染病患者，易造成交叉感染。要特别注意无菌操作，尤其是侵入性操作时，严格执行消毒隔离制度，做好传染病的防护与隔离，防止院内交叉感染。
5.高风险
急诊科涉及暴力事件多，如服毒自杀、车祸、酗酒、打架斗殴等患者，护理风险高。要遵守医疗法规并有高度的自控力、应急能力和沟通技巧，防止发生护患冲突。
二、急诊科护士应掌握的技术和技能
1.掌握急诊护理工作内涵及流程，能熟练的进行急诊分级分诊。
2.掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则。
3.掌握常见急危重症的急救护理。
4.掌握急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程和患者的急救护理。
5.掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 如输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备的应用。
6.掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。
7.掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。
8.掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。
三、急诊科护理工作的流程
急诊科护理工作的流程分为预检→分诊→诊疗三部分（图2-1）。
图2-1 急诊护理工作流程
（一）预检
急诊科是医院的窗口，快速准确的检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危症患者，是急诊护理工作的重要环节。预检护士对到达急诊科的患者要热情接待，使患者快速检诊、就诊，一般急症患者可按照排序进入各专科候诊，对急危重症患者应根据病情迅速安排进入绿色通道及时就诊；如果有“120”救护车等运输工具送来的急症患者，应主动到急诊科门口接应，引导并将患者搬运到合适的诊室抢救。
（二）分诊
1.定义
分诊（triage）指根据患者主诉、主要症状和体征，对疾病的轻、重、缓、急及所属专科进行快速初步判断，安排救治及分配专科就诊的过程。分诊的重点是病情分诊和专科分诊，是抢救危重伤患者的重要环节。一般由具有丰富的临床经验与多专科护理知识的综合素质高的护士负责，分诊时间应在2～5 分钟内完成。
2.收集资料
分诊护士运用知识和经验通过问诊以及视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具获得急诊就诊患者的客观资料、潜在的危险因素，对主要体征及症状进行快速收集、评估、判断、重点分析，进行分类分科。
（1）问诊：
可用适当的问题来判断患者的反应和意识，认真倾听患者及其家属的主诉，系统地了解患者现病史、既往史，通过询问患者、家属和知情人，了解发病经过及当前的病情。
（2）视诊：
伴随着问诊的过程，分诊护士认真细致地观察患者，包括患者的神态、有无呼吸困难、面容、皮肤黏膜有无发绀或黄染、有无水肿及其特征、步态是否正常等。
（3）听诊：
用耳或借助听诊器和仪器去听患者的呼吸、咳嗽声音，有无异常杂音或短促呼吸，判断有无气道痉挛、痰液堵塞或气道内异物等。
（4）嗅诊：
通过嗅诊可对某些疾病进行诊断。如患者是否有异样的呼吸气味，如乙醇味、有机磷农药中毒时的大蒜味、酮症酸中毒时的烂苹果味等；以及是否有化脓性伤口的气味等其他特殊气味。
（5）生命体征测量：
包括意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸（必要时测量血氧饱和度）的测量。生命体征的测量对分诊来说十分重要，能通过这些客观的资料，对病情的危重程度做出较为准确的判断。有条件的医院可配备心电监测仪来测量有关的数据，这样有利于节省人力，加快分诊的速度。
（6）体格检查：
除以上几个方面，还需做必要的体查。如：通过触诊了解心率、心律及周围血管充盈度；探知皮温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度，有否压痛、反跳痛、腹肌紧张等情况；腰痛的患者有无肾区扣击痛等。通过相应的体查明确首诊专科，尽量减少转诊或会诊以免延误救治的时间。
3.分诊常用的公式
常用SOAPIE公式或OLDCART公式。
4.分诊患者的病情分类
（1）Ⅰ类：
急危症，患者的生命体征极不平稳，不紧急救治会危及生命。如心脏呼吸骤停、急性复合创伤、急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、急性大出血、休克、昏迷、反复抽搐、持续的危险心律失常、严重的呼吸困难、大面积脑梗死、急性重度中毒、大面积烧伤等，这些患者应安排急诊绿色通道立即就诊急救。
（2）Ⅱ类：
急重症，有潜在的生命危险，病情随时发生变化，需要紧急处理和严密观察。如可疑心肌梗死、哮喘急性发作、酮症酸中毒、高血压危象、外科急腹症、突发剧烈头痛、大面积脑出血、创伤、严重的骨折、高热（体温＞40℃）等，这类患者应在10分钟内就诊。
（3）Ⅲ类：
亚急症，一般急诊患者，患者生命体征平稳，无严重并发症。如闭合性骨折、小面积烧伤、轻度体表创伤等，这类患者应在30分钟内就诊。在候诊过程中患者的病情可能会发生变化，应在15分钟内再评估一次，并按再评估结果安排就诊。
（4）Ⅳ类：
非急症，病情轻，可等候也可到门诊救治。如感冒、轻或中度发热、咽喉痛及皮肤擦伤、荨麻疹、食物过敏、心动过速、心动过缓等，这类患者可在120分钟内就诊。在候诊过程中患者的病情可能会发生变化，应在30分钟内再评估一次，并按再评估结果安排就诊。
5.分诊患者的病情分级
（1）Ⅰ级：
病情濒危者，病情可能随时危急患者生命，需立即将患者送入复苏室或抢救室；
（2）Ⅱ级：
病情危重者，病情有进展至生命危险和致残危险，需立即送至抢救室；
（3）Ⅲ级：
急症患者，生命体征稳定，患者30分钟内至优先诊室或治疗室；
（4）Ⅳ级：
非急诊者，4小时内于一般诊室有序就诊。
6.分诊要求
（1）急诊分诊护士必须由熟悉业务、有一定临床工作经验、责任心强、服务热情的综合素质高的护士来担任。
（2）急诊分诊护士必须坚守工作岗位，因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。
（3）急诊分诊护士对就诊的患者，安排分科就诊时，做好分诊录入或登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否有传染病、过敏史等。
（4）若有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医师先看再转诊或会诊，护士应承担协调会诊或转科工作。
（5）急危重症患者就诊应立即安排绿色通道，要先实施抢救，同时或后补办就诊手续。
（6）对大批伤员，患者应进行快速检伤、分类，使用“腕带”识别标志，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救。
（7）患有或疑有传染病就诊的患者，应安排到隔离室就诊。
（8）对有特殊感染如铜绿假单胞菌感染、气性坏疽感染、多重耐药菌感染等患者的分诊，护士应将患者安排到特殊诊室进行救治，严格执行消毒隔离制度。
（9）对由他人陪送而无钱、无家属、不知道姓名的患者，先分诊处理，同时向保卫部门和医务部报告。神志不清患者，应由2名以上工作人员将其随身所带的钱物清点清楚并签名上交保卫部保存，等待亲属来后归还。
（10）对于多次来院尚未确诊的急症患者，严格执行首诊负责制，由首诊医师邀请他科医师会诊，或分诊护士通知急诊科主任邀请其他科医师参加会诊，特殊情况下医务部组织专家全院会诊。
相关链接
国内外常用急诊分诊、分级工具
自20世纪90年代开始，国外一些发达国家陆续建立急诊分诊预检系统并不断改进。目前，国际上比较公认的包括澳洲分诊量表（Australasian triage scale，ATS）、加拿大急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）、英国曼切斯特分诊系统（Manchester triage system，MTS）和美国急诊严重指数（emergency severity index，ESI）。上述预检分诊系统均采用5级分诊法。
中华人民共和国原卫生部于2012年9月发布施行的WS/T390-2012《医院急诊科规范化流程》，是我国正式推行急诊分级的指导性文件，推行分级管理模式。
（三）诊疗
诊疗是将进入急诊科的患者，经评估分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。
1.一般急诊患者
在专科急诊就诊处置，视病情分别将患者转入专科病房、急诊留院观察室或带药离院。
2.危急重症患者
病情危急的患者应开放急救绿色通道，立即进入抢救室紧急抢救，或在急诊手术室施行急诊手术之后进入急诊科重症监护室（EICU）进行监护。发现患者病情变化应立即通知医师，在紧急情况下，如果医生未到场，护士应先采取必要的紧急救护，如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药（如镇静解痉药、降压药、降颅内压药等），以争取抢救时机。
3.传染病患者
疑患传染病患者应将其进行隔离，确诊后及时转入传染科、传染病区或转传染病医院进一步处理，同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施。
4.大批伤病患者
遇有成批急诊患者，迅速启动应急预案，科学合理调配急诊医疗资源，保证伤患者得到有效、有序的救治。遇大批伤员或食物中毒患者就诊时，护士除积极参与抢救外，还应进行协调工作，尽快使患者得到及时处理和分流。
在急诊护理工作的全过程中，护士是抢救工作的纽带和骨干，对患者的生死存亡起着举足轻重的作用。要求在急诊科工作的护士首先要明确急诊科工作特点与工作流程，才能做到心中有数、工作有序，为急诊患者提供安全、及时、有效的护理服务。
四、急诊患者的护理
（一）急诊患者的护理
1.一般患者
应向就诊后离院的患者及家属讲解用药目的、作用、不良反应，以及换药时间和注意事项等健康知识。
2.急危重患者
严密观察病情变化，积极配合医生妥善处置患者，护士沉着、冷静、熟练、准确完成各项急救和治疗措施，合理安排辅助检查，收集各类检查结果，邀请相关专科会诊，护送患者安全转运，并做好抢救记录和执行告知程序，安慰患者及家属消除其紧张恐惧情绪。
3.传染病患者
对疑似非典、禽流感等传染性强的患者做好接触人群的隔离，同时协助医师做好传染病疫情报告，实施隔离及终末消毒措施。
4.批量患者
遇到批量伤员、各类批量中毒患者，护士应进行迅速评估，准确分类，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中应用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者一种手段；关注没有呻吟、反应迟钝的患者，其病情往往较重而易于疏漏；积极协调尽快分流处理患者，维持急诊科正常工作秩序。及时向上级部门报告，按需启动相关应急预案，调配医护人员参加抢救。
5.特殊患者
对涉及政治、经济、刑事案件、重大事件或因交通事故、吸毒、自杀、枪杀等涉及法律问题者，应注意在给予相应措施的同时通知医务部、总值班和保卫部；抢救经过和用药记录应属实可靠，完整清晰；无家属陪同的患者应先抢救治疗，同时协同保卫部设法找到其亲属或单位。
6.转运患者
对急危重症患者需要辅助检查、急诊住院、转重症医学科及去急诊手术室或转院时，应在病情平稳时进行转运，杜绝一切不安全转运；凡病情危重转运途中可能加重病情或死亡危险者，应先留院观察急诊治疗或观察待病情稳定后，再行搬运或转院、转诊；转运途中必须有医护人员监护陪送，备常规急救药品和便捷式氧气筒、简易人工呼吸器等，保证患者途中生命安全，将患者病情及特殊处理经过向相关科室医护人员交待，做好交接登记手续并双方签字。
7.急诊患者的记录
在急诊患者的处理中应注意法律问题保护患者和自己，及时做好各项记录。执行口头医嘱时，护士应向医师重复背述，经双重核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录者，抢救后应及时补开医嘱，准确记录并在6小时内完成。
8.急危重症患者的交接班
对急危重症患者护士应进行书面及床头交接班。交班时应详细交接患者病情、抢救处置和治疗措施、用药护理、各类管道、皮肤护理和其他注意事项，还应交接有关抢救设备仪器（如呼吸机、心电监护仪、除颤仪等）运转是否正常、灵敏度和准确性是否良好。
案例2-1
李某某，男，62岁，因“胸前区疼痛30分钟伴全身大汗。”由家人搀扶入急诊科就诊。患者患者既往有高血压、冠心病病史。半小时前与家人争吵后始觉心前区不适，口服硝酸甘油片1片无好转，遂来我院急诊科就诊，患者无过敏史，否认肝炎、结核等病史。
思考：分诊护士如何根据患者的主诉和主要症状，进行分诊患者的病情分类？应该采取何急救措施？该患者最首要的护理问题是什么？
理论与实践
早期预警评分（early warning score，EWS）是英国医疗机构为能够及时识别潜在危重症患者并快速、高效、合理地进行干预，由Morgan等人于1997年首先提出。在2001年由Subbe等对EWS系统进行了改良，形成了改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）。目前，MEWS系统已在发达国家的急诊科和重症监护室普遍应用并取得良好效果。
MEWS评分应用5项生理指标（即意识、呼吸频率、心率、收缩压、体温）来评价患者病情的潜在危险性，评分时采用患者资料对照参数获取患者MEWS每个单项参数所得分值，各项参数所得分值之和为总分，每个参数0～3分，总分15分。得分越高提示患者病情越紧急危重，不同得分对应不同的处理策略。＜4分，病情稳定；4分，病情可能恶化；5～7分，病情重，潜在危险大；＞8分，病情危重。具体应用见表2-1。
表2-1 MEWS评分（改良早期预警评分）
注：总分为以上5个项目得分之和。例如某患者神志清楚，R：26次/分，P：110次/分，BP：110mmHg，T：38.2℃，此时得分为0+2+0+1+0=4
MEWS最大的优点为简单、易行，急诊护理人员可以在分诊时或在急救室患者床旁快速获取相关参数，数分钟即可完成评分和对患者的病情评价。MEWS评分应用于急诊分诊、转运和急危重患者抢救时，可减少危重患者的等候时间，提高患者潜在风险预测的准确性，降低患者候诊过程中意外发生率，提高危重患者的抢救成功率。
（甘秀妮 谢小华）