第一节　联合用药和药物的相互作用

一、联合用药与药物相互作用的概念

联合用药是指同时或先后使用两种或两种以上的药物。药物相互作用是指同时或序贯使用两种或两种以上的药物时，一种药物的作用强弱、持续时间甚至作用性质受另一种药物的影响而发生改变的现象。临床上药物的相互作用的结果有协同（药效增强）、无关和有害（不良反应增强）三种。联合用药在临床治疗中应用广泛，而药物的相互作用仅在对患者造成不良影响甚至有害时才引起重视。因此，狭义的药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后使用，在体内产生的不良影响，包括药效降低和毒性增加。

二、药物相互作用对临床药物治疗的影响

联合用药合理，可以提高疗效，减少不良反应，延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生。例如，氨基糖苷类与β-内酰胺类抗菌药物合用，不仅扩大了抗菌谱，还增强了抗菌作用；在治疗心绞痛时，将硝酸酯类与普萘洛尔合用，既可产生协同作用，又能减轻不良反应。不合理的联合用药不仅使药物疗效降低，还会使不良反应增加。例如，大环内酯类和四环素类合用，因其作用机制相似，抗菌作用不但不会增强，不良反应还会增多；氨基糖苷类抗生素和高效能利尿药合用，很容易导致肾功能损害。联合用药的种类越多，药物相互作用越复杂，不良反应发生率也越高。因此，在联合用药时，应本着提高疗效和/或减轻毒性、延缓耐药性产生的原则，尽量避免降低疗效和/或增加毒性的药物配伍。

三、药物相互作用的分类

（一）根据药物作用发生的机制分类

（1）药物配伍（药剂学）相互作用是指在药物制剂进入可利用状态之前相互间发生物理或化学反应，使药物理化性质改变，从而影响药物疗效。如药物混合时产生混浊、沉淀、结晶、产气、变色等反应。

（2）药动学相互作用是药物合用后在体内处置（吸收、分布、代谢和排泄）过程任一环节发生相互影响，使血浆药物浓度或在靶位的浓度发生变化，最终使药效发生改变。如pH变化、吸附、络合、竞争抑制等。

（3）药效学相互作用：药物合用后使药理效应发生改变，而血药浓度无变化。如药物作用于同一受体或不同受体，药物浓度变化、作用增强等。

（二）根据严重程度分类

药物联用影响不大，无需改变治疗方案。如对乙酰氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用，并不影响临床疗效，无需改变剂量。

药物联用会造成确切的不良后果，但临床上仍会在密切观察下使用。如具有肝毒性的利福平和异烟肼联合用于治疗结核病时，虽然会促使异烟肼转变成具有肝毒性的乙酰异烟肼，二者合用后肝毒性增加，但两药合用对结核分枝杆菌有协同作用，只要在用药过程中定期检查肝功能，对于肝功能正常的结核病患者仍然是首选用药方案之一。

联合用药后会引起严重毒性，需要改变给药剂量及用药方案或者重新选药。如氨基糖苷类抗生素与骨骼肌松弛药合用，可能使骨骼肌松弛作用增强甚至呼吸肌麻痹，故麻醉前后禁用氨基糖苷类抗生素；H1受体阻断药阿司咪唑、特非那定与大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药合用，可导致严重的心脏毒性，因此在使用特非那丁或阿司咪唑时避免同时服用咪唑类抗真菌药和大环内酯类抗生素。