突发抽搐半小时—抽搐原因待查
【实习医师汇报病历】
患者女性，27岁，因“突发抽搐半小时”入院。入院半小时前在酒吧饮酒时突然出现尖叫后，意识模糊，呼之不应，双眼上翻凝视，整个肢体强直样抽搐，伴发绀，口吐白沫，持续约1min后自行缓解，无大小便失禁。友人呼叫“120”出车，医护人员到达现场后，患者已清醒，舌部、口腔内可见牙齿咬痕伴出血，生命体征稳定，测指尖血糖7.8mmol/L，考虑“癫癎发作”，予建立静脉通道，吸氧后回院。回院途中患者再次出现上述症状，持续约30s，静注地西泮（安定）10mg后患者症状控制，神志转清。患者既往有类似发作史，未予特殊诊治。
体格检查：T 36.9℃，P 115次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg，面色疲倦，神志清楚，说话流利，全身皮肤、黏膜未见皮疹、皮下出血、结节。双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。面部稍红，口腔内壁、舌尖可见咬痕并出血，伸舌居中。颈软，双甲状腺不大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心率116次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肾脏未触及，双肾区无明显叩击痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力，肌张力正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：WBC 6.4×109/L，N 67%，Hb 116 g/L。尿常规：尿蛋白（–），尿隐血试验（–），酮体（–）；生化检查：钾3.7mmol/L，钠138.5mmol/L，钙2.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.8mmol/L。12导联心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
入院诊断：抽搐原因待查 特发性癫癎。
治疗：予急诊留观、抗癫癎、补液及对症支持治疗。
主任医师常问实习医师的问题
该患者诊断为癫癎的依据是什么？
答：患者青年女性，急性起病，饮酒后发病，临床表现为突发意识模糊，呼之不应，双眼上翻凝视，整个肢体强直样抽搐，伴发绀，口吐白沫，持续约1min后自行缓解，无大小便失禁。患者既往有类似发作史。
还需要哪些进一步检查来证实诊断？
答：动脉血气分析、肝肾功能监测、头颅影像学检查（CT扫描或磁共振扫描）、脑电图、腰椎穿刺脑脊液检查，必要时行毒理学筛查。
可引起抽搐的病因有哪些？主要有哪些临床表现？如何诊断？
答：临床上常见的引起抽搐的疾病包括癫癎、癔症性抽搐、手足抽搦症、破伤风、狂犬病、痛性痉挛、抽动-秽语综合征等。
(1) 癫癎：有特发性癫癎和症状性癫癎。导致症状性癫痫的原因分颅内疾病、躯体疾病、外因性中毒和物理性损害等。颅内疾病有颅内病毒性与细菌性感染；脑寄生虫病；脑血管病；脑占位疾病；脑外伤性疾病；脑部先天性疾病、遗传性疾病、脱髓鞘及变性疾病等。躯体疾病有阿-斯综合征、低血糖状态、糖尿病昏迷、子痫、嗜铬细胞瘤、尿毒症等。
癫癎多有基础疾病和诱发因素，如以往癫癎发作史，其他颅内以及全身疾病情况，中毒、感染、外伤及是否患有癔症，药物或乙醇使用情况等。此外，抗癫癎药物使用情况、血糖过高或过低、低血钠、妊娠、发热、饥饿、强烈精神刺激和某些药物过量均可诱发癫癎发作。按发作的特点，临床上癫癎发作又可分为全身强直-阵挛发作、复杂性失神发作、简单部分发作、功能性部分发作以及其他类型发作等。
(2) 癔症性抽搐：多为年轻女性，明显的精神因素为诱因，抽搐通常无规律，持续时间长，发作时瞳孔无明显变化，呼吸可加快，神经系统检查无异常发现，脑电图无改变。
(3) 手足抽搦症：有低血钙性手足抽搦症、血钙正常性碱中毒性手足抽搦症。以疼痛性、紧张性肌收缩为特征，常伴有感觉异常。发作时肘关节、腕关节及掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，膝关节及髋关节屈曲，严重者全身骨骼肌痉挛。
(4) 破伤风：肌肉痉挛先从咀嚼肌开始，继而面部、颈背、腹部及四肢肌肉，最后侵及膈肌，表现为牙关紧咬、吞咽困难、苦笑面容、呼吸困难及角弓反张。发作时神志清醒，轻微刺激可诱发抽搐。
(5) 狂犬病：有被狗咬伤史，表现为兴奋、躁动、恐水、吞咽困难、全身肌肉痉挛，但神志清楚。
(6) 痛性痉挛发作：多于夜间、过度活动后、受凉后发生，累及腓肠肌，表现为疼痛、挛缩。
(7) 抽动-秽语综合征：在2～18岁发病，男性多见，表现为多发性抽动、爆破状不自主发声，症状始于面部，再波及肢体近端和远端。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者，青年女性，以“突发抽搐半小时”为主诉入院。否认手术外伤、动物咬伤、抓伤病史。查肝肾功能无异常。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
对目前的检查、治疗有何不同意见？
答：（1）患者为青年女性，以“突发抽搐半小时”为主诉入院，发作时表现为全身强直性抽搐，既往类似发作史，癫癎诊断明确。可进一步完善相关检查排除其他原发疾病可能，如肝病、颅内疾病等。
（2）入院后可予丙戊酸钠（0.4g，Tid）抗癫癎治疗；如再次出现大发作，可予地西泮（安定）10～20mg静脉注射或联用苯巴比妥处理。必要时可予20%甘露醇、呋塞米20～40mg或10%葡萄糖、甘油利尿脱水，以减轻脑水肿。
（3）可尽快行头颅CT或磁共振扫描，了解其他原发疾病的可能。
什么是癫癎持续状态？
答：癫癎持续状态或称癫癎状态，是癫癎连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间癫癎发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫癎状态是内科常见的急症。
各种癫癎发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫癎持续状态常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅内压增高表现。
主任医师总结
(1) 抽搐是指全身或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，包括痫性发作和非痫性发作。痫性发作是大脑皮质和边缘系统神经元异常兴奋导致神经功能异常，反复痫性发作即为癫癎。
(2) 多种原因和疾病均可引起抽搐，临床中应该结合患者既往病史、诱因、发作的临床特点，借助实验室和辅助检查明确诊断。
(3) 对抽搐尤其是痫性发作患者的现场抢救应该是立即将患者移至安全处，保持气道通畅，可推注地西泮（安定）10～20mg控制症状。现场要及时检测指尖血糖，必要时可再次推注高糖。
参考文献
[1] 张文武主编. 急诊内科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2012.
[2] 于学忠主编. 协和急诊医学. 北京：科学出版社，2011.
（蒋龙元）